Pessoal, tudo bem?
Segue material extraído da SBC
SEÇÃO DE HIPERTENSÃO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E NEFROLOGIA, INSTITUTO “DANTE PAZZANESE” DE CARDIOLOGIA.
Antônio Aurélio de Paiva Fagundes Júnior*
Eduardo Gillieron Assis*
Eduardo Marinho Tassi*
Guilherme Ferragut Attizzani*
Marcos Hernán Gonzales Zapata*
Denise Paula Rosa**
Flávia Maria Carlucci Schimmelpfeng***
Iracema Ioco Kibuchi Umeda****
Maria da Penha Reis*****
Leonildo de Araújo Correia******
Márcio Gonçalves de Sousa******
Oswaldo Passarelli Jr. ******
Flávio A O Borelli******
Celso Amodeo*******.
José Carlos da Silva *****
Médicos residentes*, Psicóloga2*, Nutricionista3*, Fisioterapeuta4*, Enfermeira5*, Médicos da Seção6*, Médico chefe da Seção7*
Correspondência: Seção de Hipertensão arterial e Nefrologia, Instituto “Dante Pazzanese” de Cardiologia, São Paulo.
Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 CEP: 04012-909.
Ibirapuera-São Paulo (SP)
E-Mail: antoniopaiva@terra.com.br
A arterite de Takayasu é uma vasculite crônica de etiologia desconhecida, que acomete principalmente a aorta e seus ramos principais. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) se desenvolve em mais de 50% dos pacientes com esta doença devido a estenose das artérias renais ou a redução da elasticidade da aorta e seus ramos. As mulheres são acometidas em 80 a 90% dos casos, com início entre 10 e 40 anos de idade1. Seu diagnóstico precoce requer alto índice de suspeita clínica, pois os sintomas iniciais são inespecíficos e podem se manifestar apenas por fadiga, mal estar, dores articulares e febre. Após esta fase ocorrem as manifestações do acometimento vascular representada pela redução no pulso de uma ou mais artérias, diferença de níveis pressóricos nos membros superiores, sopros cervicais, supraclaviculares, axilares ou abdominais, além de claudicação de membros e isquemia periférica.
O objetivo deste caso clínico é chamar a atenção para a possibilidade do diagnóstico de arterite de Takayasu em pacientes com hipertensão arterial e manifestações sugestivas da doença.
Relato de Caso
Trata-se de mulher de 38 anos, branca, casada, costureira, procedente de São Paulo. Portadora de dislipidemia, com passado de tabagismo interrompido há dois anos e antecedente familiar de hipertensão arterial sistêmica (pai e mãe). Seu diagnóstico de HAS foi feito aos 27 anos de idade, ocasião em que iniciou seu acompanhamento no Instituto “Dante Pazzanese” de Cardiologia. Evoluiu com HAS estágio 3, em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, propranolol 80 mg/dia, captopril 150 mg/dia, besilato de anlodipino 5 mg/dia, sempre com níveis pressóricos superiores a 180/100 mmhg nas consultas.
Aos 34 anos apresentou infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento do segmento ST em parede inferior. Admitida após 24 horas do início do quadro de dor foi optado por tratamento conservador. Realizou coronariografia que revelou lesão severa na origem da artéria diagonal, artéria circunflexa ocluída no terço médio e as demais artérias coronárias mostraram-se isentas de processo aterosclerótico significativo. A ventriculografia esquerda revelou hipocinesia moderada na parede ínfero basal do referido ventrículo.
Foi optado por tratamento clínico, pois as artérias acometidas eram de fino calibre e as lesões de difícil abordagem.
Após o infarto, a paciente evoluiu com claudicação de membros inferiores para aproximadamente 300 metros. Detectou-se a ausência dos pulsos pediosos, tibiais posteriores e poplíteos bilateralmente, além da ausência do pulso femoral à direita e redução da amplitude do pulso femoral à esquerda. Avaliada pela Seção de Cirurgia Vascular do Instituto “Dante Pazzanese” de Cardiologia optou-se por tratamento clínico.
Por apresentar hipertensão arterial de difícil controle, mesmo com 4 classes de fármacos anti-hipertensivos em doses máximas (hidroclorotiazida, propranolol, besilato de anlodipina e captopril), foi iniciada investigação para causa secundária de hipertensão arterial, sendo então solicitado nefrograma radioisotópico que revelou em sua fase basal, moderado comprometimento do fluxo no rim direito, o que foi confirmado após sensibilização com captopril.
Realizada arteriografia renal mostrou estenose segmentar de 80% no terço proximal da artéria renal direita o que motivou indicação e realização de angioplastia com balão do vaso comprometido.
A presença de sopro sistólico em região cervical esquerda levou-nos à solicitação de doppler de carótidas e vertebrais que revelou espessamento importante da parede das artérias carótidas comuns, com obstrução de 50% das artérias carótidas externas, obstrução de 15% na carótida interna direita e 50% na carótida interna esquerda.
A paciente evoluiu com controle dos níveis pressóricos após angioplastia para artéria renal, utilizando AAS 200mg/dia, atenolol 25mg/dia, maleato de enalapril 10mg/dia e besilato de anlodipino 10mg/dia. Aproximadamente 2 anos após o procedimento houve elevação persistente dos níveis de pressão arterial. Realizado doppler de artérias renais que sugeriu estenose significativa da artéria renal direita. A arteriografia realizada na ocasião demonstrou estenose de 70% da artéria renal direita, oclusão da artéria ilíaca externa direita e estenose de 60% da artéria ilíaca comum esquerda (figura 1). Optado por nova angioplastia, desta vez com colocação de stent na artéria renal direita, procedimento este realizado com sucesso (figura 2).
A paciente evolui com controle da hipertensão arterial em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia e foi encaminhada para avaliação de possível arterite de Takayasu por um serviço especializado de reumatologia.
Figura 1: À esquerda angiografia digital mostrando estenose de 70% na artéria renal direita, à direita angiografia digital mostrando oclusão de art.ilíaca externa direita e 60% de oclusão na art. Ilíaca comum esquerda.
Figura 2: À esquerda lesão importante em 1/3 proximal de artéria renal direita, à direita mesma situação anterior, porém sem a lesão estenótica após implante de stent neste vaso..
